Inleiding

Het doel van dit boek is huisartsenpraktijken te ondersteunen bij het leveren van hoogwaardige zorg ten aanzien van cardiovasculair risicomanagement (CVRM).

Inhoud van het boek – herziene editie#

Het uitgangspunt van dit boek vormen de NHG-Standaard CVRM (2024) en de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM (2024). Het onderwerp van dit boek is cardiovasculair risicomanagement: de preventie van hart- en vaatziekten bij personen met een verhoogd risico op het (opnieuw) krijgen van een hart- of vaatziekte. ‘Patiënten# met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten’ zijn hier dus zowel patiënten met alleen risicofactoren voor hart- en vaatziekten als patiënten die al een hart- en vaatziekte hebben of hebben doorgemaakt. In de aanpak van CVRM zit veel overlap tussen beide groepen, maar er zijn ook enkele verschillen. Waar die verschillen aan de orde zijn, worden ze in dit boek duidelijk aangegeven.

De belangrijkste verschillen met de NHG-Standaard CVRM uit 2019 en de vorige editie van dit boek zijn:

• Er is een nieuwe SCORE-risicotabel met tienjaarsrisico’s op cardiovasculaire ziekte en sterfte: SCORE2(-OP) (Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (Oudere Personen), in de rest van dit boek voor de leesbaarheid SCORE2-risicotabel genoemd). Deze tabel wordt alleen gebruikt voor personen die niet automatisch in een van de risicocategorieën kunnen worden ingedeeld. De risicotabel is ook te gebruiken voor mensen die al behandeld worden en bij wie de bloeddruk en het cholesterol al enkele jaren stabiel zijn en voor mensen van 70-80 jaar.
• De SCORE2-risicotabel geeft een schatting van het tienjaarsrisico op cardiovasculaire ziekte én sterfte. Niet-fatale hart- en vaatziekten komen veel voor, hebben grote impact op het leven van patiënten en zorgen voor ziekenhuisopnames en kosten. Daarom vormen ze in deze versie een expliciet preventiedoel.
• De kleuren van de vakjes in de tabel (de risicocategorieën) en de bijbehorende behandeladviezen zijn in deze versie leeftijdsafhankelijk: de drempel om in een hogere categorie terecht te komen, is lager voor jongeren en hoger voor ouderen.
• Over het geheel genomen vallen de risico’s in de nieuwe risicotabel lager uit dan in de oude, waardoor de tabel geen categorie zeer hoog risico (rood) meer kent. Patiënten met hart- en vaatziekten, patiënten met diabetes mellitus met ernstige eindorgaanschade en patiënten met ernstige chronische nierschade hebben nog wel een zeer hoog risico.
• Het risico op hart- en vaatziekten in de SCORE2-risicotabel wordt niet langer geschat op basis van de totaal cholesterol/HDL-cholesterolratio, maar op basis van het non-HDL-cholesterol. Non-HDL-cholesterol is het totaal cholesterol minus het HDL-cholesterol.
• Er is meer ruimte gecreëerd voor het behandelen van een bloeddruk hoger dan 160 mmHg ondanks een (nog) laag SCORE2-risico. Bij personen met een systolische bloeddruk van 160-180 mmHg wordt geadviseerd medicamenteuze behandeling te overwegen indien de bloeddruk na leefstijlverandering niet tot < 160 mmHg daalt. Een belangrijke overweging hierbij is dat hoge bloeddruk, in tegenstelling tot dyslipidemie, ook gepaard gaat met een verhoogd risico op andere aandoeningen.
• Een belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten is geen onafhankelijke risicofactor meer voor hart- en vaatziekten. Wel gaat een belaste familieanamnese vaak gepaard met andere risicofactoren en kan dus aanleiding zijn om laagdrempelig een risicoprofiel op te stellen.

Voor dit boek zijn we ervan uitgegaan dat al een CVRM-spreekuur opgezet is en dat met name de uitvoering van de zorg van belang is. De insteek is vooral praktisch. Voor een beter overzicht zijn waar mogelijk tabellen en stroomdiagrammen toegevoegd. Voor de uitvoering van de zorg is een reeks protocollen beschikbaar. In de bijlagen zijn praktische hulpmiddelen opgenomen die ondersteunend zijn bij de uitvoering van het CVRM-spreekuur, zoals de SCORE2-risicotabel, het controlebeleid en vragenlijsten.

Rolverdeling en competenties

Voor dit boek zijn we uitgegaan van de situatie waarin de huisarts een groot deel van de taken heeft overgedragen aan de praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige (in de rest van dit boek voor de leesbaarheid kortweg aangeduid als POH) en een aantal taken aan de doktersassistent. De POH is dan ook de aanspreekpersoon in dit boek, tenzij anders aangegeven. De inhoud van dit boek is uiteraard ook bruikbaar als de zorg op een andere manier is georganiseerd.

De organisatie van een spreekuur, in dit geval het CVRM-spreekuur, is een taak die vaak aan de POH wordt overgedragen. Het is echter niet een taak van één persoon: ook de rest van het huisartsgeneeskundig team zal erbij moeten worden betrokken. De uitvoering van het zorgproces is eveneens teamwork. Instroom van nieuwe patiënten zal vaak starten bij de huisarts, maar vooral als gekozen wordt voor een vorm van ‘opsporing’ kunnen ook de POH en de doktersassistent hierin een grote rol vervullen. Het stellen van diagnoses en bepalen van behandelindicaties blijven formeel en juridisch taken van de huisarts (zie ‘Delegeren van medische handelingen’). Veel van de overige taken kan de huisarts overdragen aan de POH. Daarbij is het wel van belang dat de huisarts nauw betrokken blijft bij het zorgproces en de patiënt bij voorkeur geregeld blijft zien. Dit is belangrijk om de band met de patiënt te behouden (continuïteit van zorg) en om te voorkomen dat de huisarts zijn expertise verliest en de POH niet goed kan superviseren. Hoe de taken precies worden verdeeld, kan echter van praktijk tot praktijk verschillen.

Leefstijladvisering (zie ook de bijlagen 8-10) vormt de basis van cardiovasculair risicomanagement. Hierbij is de voornaamste rol vaak weggelegd voor de POH; de huisarts blijft onder andere betrokken vanwege eventueel aanvullende diagnostiek en voor het autoriseren van medicatie, bijvoorbeeld bij stoppen met roken (zie NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken). Er zijn veel verschillende methoden in omloop om patiënten te begeleiden bij leefstijlverandering. In dit boek komen er enkele aan bod. Belangrijker echter dan het gebruik van een bepaalde methode is dat degene die de leefstijlverandering begeleidt over de benodigde competenties beschikt, bijvoorbeeld het beheersen van motiverende gespreksvoering en methoden om de zelfeffectiviteit van de patiënt te versterken. Indien POH’s die technieken nog onvoldoende beheersen, is het van belang dat zij daarin goede scholing krijgen, ervaring opdoen en hun technieken blijven ontwikkelen, bijvoorbeeld door regelmatig ervaringen uit te wisselen.
Bij een mogelijke indicatie om medicatie te starten (hoofdstuk 6-7) is het de verantwoordelijkheid van de huisarts om deze te autoriseren; in veel praktijken doen POH’s zelf een voorstel. Om de huisarts en de POH te ondersteunen bij de keuze (bij start) van de medicatie, zijn stroomschema’s en stappenplannen opgenomen. Vanwege de leesbaarheid gebruiken we hij/hem om te verwijzen naar de patiënt en de zorgverlener. Hier kan uiteraard ook zij/haar/die/hun gelezen worden.

Samen werken aan de zorg

Het boek heeft als doel huisartsenpraktijken en met name POH’s zo goed mogelijk te ondersteunen bij het opzetten en uitvoeren van cardiovasculair risicomanagement. Met dit boek is het echter niet klaar. We willen graag goede ideeën en ondersteunende materialen blijven verzamelen en ontwikkelen. En daarbij willen we nadrukkelijk ook de belangrijkste doelgroep betrekken, de POH’s zelf. POH’s kunnen toegang krijgen tot HAweb (haweb.nl), de netwerksite van LHV en NHG. Op deze site kun je lid worden van groepen rond een bepaald onderwerp, waaronder het POH-forum. Daar kun je onder andere discussies starten of volgen en documenten uitwisselen. Op deze manier willen we samen werken aan continue verbetering van de zorg.