Inleiding

Het doel van dit boek is huisartsenpraktijken te ondersteunen bij het leveren van hoogwaardige zorg ten aanzien van cardiovasculair risicomanagement.

Inhoud van het boek – geheel herziene editie1

Uitgangspunt voor dit boek vormen de NHG-Standaard CVRM (2019) en de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM (2019). Onderwerp van dit boek is cardiovasculair risicomanagement; de preventie van hart- en vaatziekten bij personen met een verhoogd risico op het (opnieuw) krijgen van een hart- of vaatziekte. ‘Patiënten² met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten’ zijn hier dus zowel patiënten met alleen risicofactoren voor hart- en vaatziekten, als patiënten die al hart- en vaatziekten hebben of hebben doorgemaakt. In de aanpak van CVRM zit veel overlap tussen beide groepen, maar er zijn ook enkele verschillen. Waar die verschillen aan de orde zijn, worden ze in dit boek duidelijk aangegeven.

De belangrijkste verschillen met de NHG-Standaard CVRM uit 2012 en de vorige editie van dit boek zijn:

• Een deel van de patiënten valt op basis van hun risicoprofiel al direct in een van de risicocategorieën, zonder dat hun risico met de SCORE-tabel geschat hoeft te worden. Dit geldt onder meer voor patiënten met reeds bestaande hart- en vaatziekten, patiënten met diabetes mellitus, ernstige chronische nierschade, en personen met een ernstig verhoogde enkele risicofactor (totaal cholesterol > 8 mmol/l of bloeddruk ≥ 180 mmHg).
• De SCORE-tabel wordt alleen gebruikt voor personen die niet automatisch in een van de risicocategorieën kunnen worden ingedeeld. In de SCORE-tabel staan de sterfterisico’s centraal. Deze zijn nu leidend bij het bepalen van de risicocategorie.
• Er is een nieuwe indeling van risicocategorieën in zeer hoog risico (≥ 10%), hoog risico (≥ 5% en < 10%) en laag tot matig verhoogd risico (< 5%) op sterfte door hart- en vaatziekten in tien jaar.
• Voor de medicamenteuze behandelingen zijn er stappenplannen toegevoegd.
• Vooropstaat dat de NHG-Standaard CVRM (2019) bedoeld is om meer persoonsgericht te kunnen werken en dat er ruimte is voor gedeelde besluitvorming. Zorg op maat dus!

De vorige editie van dit boek bevatte een aantal hoofdstukken over de organisatie van de zorg ten aanzien van CVRM. Voor dit boek zijn we ervan uitgegaan dat een CVRM-spreekuur al opgezet is en met name de uitvoering van de zorg van belang is. De insteek is vooral praktisch, gericht op wat er gedaan moet worden. Voor een beter overzicht zijn er waar mogelijk tabellen en stroomdiagrammen toegevoegd. Voor de uitvoering van de zorg is een reeks protocollen beschikbaar. In de bijlagen zijn ondersteunende documenten (o.a. SCORE-tabel, controlebeleid, vragenlijsten, voorbeeld van een zorgplan en checklists) opgenomen.

Rolverdeling en competenties

Voor dit boek zijn we uitgegaan van de situatie waarin de huisarts een groot deel van de taken heeft overgedragen aan de praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige (in de rest van dit boek voor de leesbaarheid kortweg aangeduid als POH) en een aantal taken aan de praktijkassistent. De POH is dan ook de aanspreekpersoon in dit boek, tenzij anders aangegeven. De inhoud van dit boek is echter uiteraard ook bruikbaar als de zorg op een andere manier is georganiseerd.

De organisatie van een spreekuur, in dit geval het CVRM-spreekuur, is een taak die vaak aan de POH wordt overgedragen. Het is echter niet een taak van één persoon: ook de rest van het huisartsgeneeskundig team zal erbij moeten worden betrokken. Ook de uitvoering van het zorgproces is teamwork. Instroom van nieuwe patiënten zal vaak starten bij de huisarts, maar vooral als gekozen wordt voor een vorm van ‘opsporing’ kunnen ook de POH en de praktijkassistent hierin een grote rol vervullen. Het stellen van diagnoses en bepalen van behandelindicaties blijven formeel en juridisch de taak van de huisarts (zie Delegeren van medische handelingen). Veel van de overige taken kan de huisarts overdragen aan de POH. Daarbij is het wel van belang dat de huisarts nauw betrokken blijft bij het zorgproces en de patiënt bij voorkeur geregeld blijft zien. Dit is belangrijk om de band met de patiënt te behouden (continuïteit van zorg) én te voorkomen dat de huisarts zijn expertise verliest en de POH niet goed kan superviseren. Hoe de taken precies worden verdeeld kan echter van praktijk tot praktijk verschillen.

Aanpassing van de leefstijl (zie ook de bijlagen 9-11) vormt de basis van cardiovasculair risicomanagement. Hierbij is de voornaamste rol vaak weggelegd voor de POH, de huisarts blijft in ieder geval betrokken vanwege eventueel aanvullende diagnostiek en voor het voorschrijven van medicatie, bijvoorbeeld bij stoppen met roken. Er zijn veel verschillende methoden in omloop om patiënten te begeleiden bij leefstijlverandering. Ook in dit boek komen er enkele aan bod. Belangrijker echter dan het gebruik van een bepaalde methode is dat degene die de leefstijlverandering begeleidt beschikt over de benodigde competenties, bijvoorbeeld het beheersen van motiverende gespreksvoering en methoden om de zelfeffectiviteit van de patiënt te versterken. Voor zover POH’s die technieken nog onvoldoende beheersen willen we er sterk voor pleiten dat zij daarin gedegen scholing krijgen, ervaring opdoen en hun technieken blijven ontwikkelen, bijvoorbeeld door regelmatig ervaringen uit te wisselen.
Het bepalen van de indicatie voor het starten van medicatie en het voorschrijven ervan (hoofdstuk 6-8) is een verantwoordelijkheid van de huisarts. Toch hebben POH’s in veel praktijken ook op dit vlak een actieve rol. Om die rol te ondersteunen, maar uiteraard ook ter ondersteuning van de huisarts zelf, zijn stroomschema’s en stappenplannen voor de medicatiekeuze opgenomen.

Samen werken aan de zorg

Als auteurs hebben wij als doel huisartsenpraktijken en met name POH’s zo goed mogelijk te ondersteunen bij het opzetten en uitvoeren van cardiovasculair risicomanagement. Met dit boek is het echter niet klaar. We willen graag goede ideeën en ondersteunende materialen blijven verzamelen en ontwikkelen. En daarbij willen we nadrukkelijk ook de belangrijkste doelgroep, de POH’s zelf, betrekken. POH’s kunnen toegang krijgen tot HAweb, de netwerksite van LHV en NHG. Op deze site kunt u lid worden van groepen rond een bepaald onderwerp. U kunt daar onder andere discussies starten of volgen en documenten uitwisselen. Op deze manier willen we samen werken aan continue verbetering van de zorg.